แนวทางการให้บริการ ประกันสังคมทุพลภาพ
รพ.ใดมีแนวทางการให้บริการอย่างไร (เริ่ม 1 มกราคม 2554)
OPD case
ตรวจสอบสิทธิแล้วพบว่า มีสิทธิขึ้นเป็นประกันสังคมทุพลภาพ
1. ให้บริการโดย ผู้ป่วยไม่ต้องชำระเงิน
2. รพ.เรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลไปยัง สนง.ประกันสังคม เขตพื้นที่ ในจังหวัดนั้น ๆ ทางระบบเอกสาร ตามประกาศของ สนง.ประกันสังคม
IPD case
ตรวจสอบสิทธิแล้วพบว่า มีสิทธิขึ้นเป็นประกันสังคมทุพลภาพ
1. ให้บริการโดย ผู้ป่วยไม่ต้องชำระเงิน
2. รพ.เรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลไปยัง สนง.ประกันสังคม เขตพื้นที่ ในจังหวัดนั้น ๆ ทางระบบเอกสาร ตามประกาศของ สนง.ประกันสังคม หรือ บันทึกข้อมูลผู้ป่วยในตามโปรแกรม SIP09 หรือ เรียกเก็บเป็นระบบเอกสาร ตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม
สอบถามจาก สนง.ประกันสังคม จ.นนทบุรี กว่าจะรู้เรื่องได้เท่านี้ โยนสายต่อทอดกันไป อีก 5 คนกว่าจะเจอะคนที่รู้จริง
หาก ผู้ป่วยชำระเงินเอง OPD case ผป.จะต้องไปเรียกเงินคืนจาก สำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่นั้น ๆ และ รพ.จะต้องออกใบรับรองแพทย์ให้ผู้ป่วยเพื่อจะได้ สนง.ประกันสังคมเขตพื้นที่จะได้ให้ค่ารถในการเดินทางแก่ผู้ป่วยด้วย แต่ด้วยความเป็นหัวใจความเป็นมนุษย์ ไม่ควรอย่างยิ่งให้เขาเหล่านั้นต้องเสียเงินเอง เพราะเขาทั้งหลายเป็น ผู้ทุพลภาพตามประกาศ
http://www.sso.go.th/wpr/category.jsp?lang=th&cat=604ด้วยสำนักงานประกันสังคมได้เพิ่มสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ในกรณีทุพพลภาพ ซึ่งมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2554 เป็นต้นมา โดยให้ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพเลือกสถานพยาบาล เพื่อประโยชน์ของการดูแลสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพของร่างกายและจิตใจอย่างต่อเนื่อง
ทุพพลภาพ หมายความว่า
การสูญเสียอวัยวะหรือสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะหรือของร่างกาย หรือสูญเสียภาวะปกติของจิตใจจนไม่สามารถทำงานได้ ทั้งนี้ตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
หลักเกณฑ์และเงื่อนไข
ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้เป็นผู้ทุพพลภาพ และเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจนถึงขั้นทุพพลภาพ เช่น ป่วยเป็นโรคเบาหวานและมีภาวะแทรกซ้อนทำให้ตาบอดทั้ง 2 ข้าง หรือประสบอันตรายจนถึงขั้นทุพพลภาพและไม่สามารถทำงานได้
การเลือกสถานพยาบาลของผู้ทุพพลภาพ
ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2554 ผู้ทุพพลภาพสามารถเลือกสถานพยาบาลเพื่อรับบริการทางการแพทย์ โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลของรัฐ เมื่อผู้ทุพพลภาพมีการย้ายที่อยู่อาศัยสามารถเปลี่ยนสถานพยาบาลได้เดือนละ 1 ครั้ง และจะมีผลตั้งแต่วันที่ 1 ของเดือนถัดไป
สิทธิที่ท่านจะได้รับ
ค่ารักษาพยาบาล
กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของรัฐ สำหรับผู้ทุพพลภาพสามารถเข้าทำการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่เลือก หรือสถานพยาบาลของรัฐ ทั้งในกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ทางสถานพยาบาลจะเป็นผู้มายื่นเรื่องเบิกกับทางสำนักงานประกันสังคม
กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยนอกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท ผู้ป่วยใน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ ให้เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ และเข้ารับการฟื้นฟูในศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานของสำนักงานประกันสังคมจะมีค่าฟื้นฟูอีก 40,000 บาท
เงินทดแทนการขาดรายได้
ได้รับในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเป็นรายเดือนตลอดชีวิต ค่าอวัยวะเทียม / อุปกรณ์ / อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เช่น ค่าจ้างเฉลี่ย/เดือน 10,000 บาท ร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย/เดือน 5,000 บาท
ค่าทำศพ
กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพถึงแก่ความตาย ผู้จัดการศพมีสิทธิได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท
เงินสงเคราะห์กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพถึงแก่ความตายผู้มีสิทธิได้รับดังนี้
ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไปแต่ไม่ถึง 10 ปี จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยหนึ่งเดือนครึ่ง
ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไปจะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยห้าเดือน
รับคืนเงินกรณีชราภาพ
ผู้ประกันตนสามารถรับเงินคืนกรณีชราภาพได้ทั้งหมดในส่วนที่สะสมไว้ ให้ยื่นคำขอรับสิทธิประโยชน์ภายใน 1 ปี นับแต่วันที่ได้รับอนุมัติให้เป็นผู้ทุถถลภาพ (ดูรายละเอียดในกรณีชราภาพ)
หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน (กรณียื่นคำขอฯเพื่ออนุมัติให้เป็นทุพพลภาพ)
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส. 2-01)
ใบรับรองแพทย์ที่ระบุว่าเป็นบุคคลทุพพลภาพ
สำเนาเวชระเบียน
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรกซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) ผ่านทางบัญชีธนาคารของผู้ประกันตน 9 ธนาคาร ได้แก่ ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารนครหลวงไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย และธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน)
หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับค่าอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคกรณีทุพพลภาพ
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2 - 01)
ใบเสร็จรับเงิน
ใบรับรองแพทย์ (ให้แพทย์ระบุประเภทอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯที่ใช้)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้
หลักฐานที่ใช้เพื่อขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ (กรณีผู้ทุพพลภาพเป็นผู้ยื่นเรือง)
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน สปส. 2- 01 หรือแบบคำขอรับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพกองทุนประกันสังคม สปส. 2-01/3
ใบรับรองแพทย์
ใบเสร็จรับเงิน
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้
หลักฐานที่ใช้เพื่อขอรับค่ารถพยาบาล/พาหนะรับส่ง/ (กรณีทุพพลภาพเป็นผู้ยื่นเรื่อง)
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพกองทุนประกันสังคม สปส. 2 01/3
ใบรับรองแพทย์
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้
หลักฐานที่ใช้เพื่อขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ (กรณีสถานพยาบาลเป็นผู้ยื่นเรื่อง)
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพกองทุนประกันสังคม(สำหรับสถานพยาบาล) สปส. 2-19
ใบรับรองแพทย์
ใบสรุป/ใบแสดงรายการค่ารักษาพยาบาล
หลักฐานที่ใช้การเปลี่ยนสถานพยาบาลกรณีมีการย้ายที่อยู่อาศัย
กรอกแบบเลือก/เปลี่ยนสถานพยาบาล สำหรับผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ
หนังสือรับรองของเจ้าบ้านพร้อมลงลายมือชื่อ เพื่อรับรองการอยู่อาศัยของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของเจ้าบ้านพร้อมรับรองสำเนา
สำเนาทะเบียนบ้านที่ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพอยู่อาศัยและรับรองสำเนา
สถานที่ยื่นเรื่อง
สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่สั่งจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ให้ผู้ทุพพลภาพ
ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน
ผู้ประกันตนต้องกรอกแบบ สปส. 2-01 พร้อมลงลายมือชื่อและนำมายื่นที่สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา พร้อมหลักฐาน
เจ้าหน้าที่ตรวจหลักฐาน นัดตรวจร่างกายผู้ประกันตนเพื่อประเมินการสูญเสียโดยแพทย์ขึ้นทะเบียนกับสำนักงานประกันสังคม และเสนอคณะกรรมการการแพทย์เพื่อพิจารณาอนุมัติ
สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณาแก่ผู้ประกันตนที่ยื่นคำขอฯ
พิจารณาสั่งจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้กรณีทุพพภาพเป็นรายเดือนตลอดชีวิต
เงินสด / เช็ค (ผู้มีสิทธิมาขอรับด้วยตนเองหรือมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมารับแทน)
ส่งธนาณัติให้ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ
โอนเข้าบัญชีธนาคารตามบัญชีของผู้ขอรับประโยชน์ทดแทน 9 ธนาคาร ธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคารนครหลวงไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคาร ไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน)
หัวข้อ: แนวทางการให้บริการ ผู้ป่วยประกันสังคมทุพพลภาพ (อ่าน 5909 ครั้ง)