เป็นแบบบันทึกการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล
ช่องที่ต้องใส่วันที่จะเป็นวันที่ที่ใส่เครื่องมือ (On) และถอดเครื่องมือ (Off)
ส่วนเครื่องมือที่สามารถใส่ได้หลายตัว เช่น อาจจะใส่ Canular และ On IV Fluid
ได้ทั้งสองอย่าง แต่วันที่ใส่กับวันที่ถอด ไม่จำเป็นต้องเป็นวันเดียวกัน
จะใช้ในผู้ป่วยในค่ะ